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PRO BTP investit dans la lutte contre la fraude

L’institution de prévoyance du bâtiment a présenté son nouveau dispositif, lors de la manifestation Réavie qui s’est déroulée du 6 au 8 octobre à Cannes.


Estimant qu’entre 2 et 5 % de ses remboursements en santé relèvent de pratiques frauduleuses, PRO BTP s’est doté d’un nouvel outil de détection. Un investissement justifié, selon Olivier Nique, directeur des partenariats santé, « par la nécessité d’une plus grande maîtrise des frais de gestion en vue de la concurrence accrue engendrée par l’ANI et par le renforcement des contrôles des dépenses induit par Solvabilité II ». La plate-forme d’IBM Global Services choisie devait satisfaire plusieurs exigences. 

1/Une capacité de traitement industriel et automatisé, chaque assuré bénéficiant en moyenne de 38 remboursements par an. 

2/Une aptitude à détecter les fraudes a priori, dès la demande de prise en charge ou l’établissement d’un devis. « Il s’agit moins de sanctionner que de dissuader ces opportunistes cherchant à optimiser leur reste à charge, d’autant que les comportements de ces professionnels de santé et de ces assurés changent dès la première mise en garde », indique Olivier Nique.

3/Un outil évolutif capable de s’adapter à l’évolution de ces comportements atypiques. 

4/Une architecture ouverte permettant de partager cette connaissance avec d’autres organismes assureurs intéressés.

Après l’analyse, sur 21 mois, de 3,3 millions de prestations en optique et en dentaire, la plate-forme donne ses premiers fruits. Sur l’achat d’équipement solaire pour enfant à la veille de l’été, par exemple, plus de 90 % des cas atypiques détectés se sont révélés frauduleux, se félicite Stéphan Reuge, directeur santé de PRO BTP qui réfléchit déjà à une extension de l’outil à d’autres champs, tels que l’hôpital, l’audioprothèse ou encore le transport des malades et les soins infirmiers. Autre intérêt, grâce à cet outil et à d’autres mesures, PRO BTP va pouvoir « se permettre d’annoncer une baisse de ses tarifs en santé en 2015 », souligne Olivier Nique.



Paru dans Protection Sociale Informations, N° 949 du 22/10/2014