L’institution de prévoyance du bâtiment a présenté son nouveau dispositif, lors de la manifestation Réavie qui s’est déroulée du 6 au 8 octobre à Cannes.

Estimant qu’entre 2 et 5 % de ses remboursements en santé relèvent de pratiques frauduleuses, PRO BTP s’est doté d’un nouvel outil de détection. Un investissement justifié, selon Olivier Nique, directeur des partenariats santé, « par la nécessité d’une plus grande maîtrise des frais de gestion en vue de la concurrence accrue engendrée par l’ANI et par le renforcement des contrôles des dépenses induit par Solvabilité II ». La plate-forme d’IBM Global Services choisie devait satisfaire plusieurs exigences. 

1/Une capacité de traitement industriel et automatisé, chaque assuré bénéficiant en moyenne de 38 remboursements par an. 

2/Une aptitude à détecter les fraudes a priori, dès la demande de prise en charge ou l’établissement d’un devis. « Il s’agit moins de sanctionner que de dissuader ces opportunistes cherchant à optimiser leur reste à charge, d’autant que les comportements de ces professionnels de santé et de ces assurés changent dès la première mise en garde », indique Olivier Nique.

3/Un outil évolutif capable de s’adapter à l’évolution de ces comportements atypiques. 

4/Une architecture ouverte permettant de partager cette connaissance avec d’autres organismes assureurs intéressés.

Après l’analyse, sur 21 mois, de 3,3 millions de prestations en optique et en dentaire, la plate-forme donne ses premiers fruits. Sur l’achat d’équipement solaire pour enfant à la veille de l’été, par exemple, plus de 90 % des cas atypiques détectés se sont révélés frauduleux, se félicite Stéphan Reuge, directeur santé de PRO BTP qui réfléchit déjà à une extension de l’outil à d’autres champs, tels que l’hôpital, l’audioprothèse ou encore le transport des malades et les soins infirmiers. Autre intérêt, grâce à cet outil et à d’autres mesures, PRO BTP va pouvoir « se permettre d’annoncer une baisse de ses tarifs en santé en 2015 », souligne Olivier Nique.

Paru dans Protection Sociale Informations, N° 949 du 22/10/2014

Comme l’a révélé L’Opinion, le 6 octobre, un pré rapport de contrôle de l’ACPR, transmis anonymement à la presse, pointe les insuffisances de gestion de cette institution de prévoyance (IP).

Après deux exercices déficitaires en 2012 et 2013 (PSI n° 933), entraînant la disparition d’environ 10 % de ses fonds propres et la dégradation de son ratio de solvabilité de 293 à 242 %, Humanis Prévoyance fait l’objet, depuis le printemps, d’une mission de contrôle de l’Autorité de contrôle prudentiel (ACPR). Le premier constat, au bout de deux mois d’investigation, est sans appel : l’IP n’est pas en mesure de « piloter efficacement son activité », écrivent les auteurs de ce prérapport finalisé en juillet. À la décharge de l’IP, son périmètre a été plus que chamboulé en deux ans, avec pas moins de huit opérations de fusion-absorption (dont celle de la Capaves, déficitaire de 55 M€ en 2012), deux transferts de portefeuille et un changement de direction générale et d’organisation. « Dans l’attente d’un système d’information unique et intégré, les nombreux SI existants rendent la gestion particulièrement complexe », ajoutent les rapporteurs. D’autant que les modes d’organisation des trois principales entités (Novalis Taitbout, Vauban Humanis et Aprionis) « n’ont pas encore été unifiés ». La direction générale du groupe se refuse à commenter ce prérapport. Toutefois, de source proche, elle n’en partagerait pas moins les constats et les solutions à mettre en œuvre. Et le groupe pourrait échapper aux sanctions.

Sur le fond, l’ACPR pointe plusieurs dysfonctionnements. 

1/Une maîtrise défaillante des délégataires de gestion qui réalisent pourtant près du quart du chiffre d’affaires de l’IP (2 Mds€ en 2013). 

2/Une gestion technique complexe, nécessitant de nombreux retraitements manuels et source de risques opérationnels. 

3/Un mode de calcul de ses 3,1 Mds€ de provisions techniques manquant de cohérence. 

4/Un contrôle interne « à efficacité variable », lié notamment au fait que « la direction des risques et du contrôle interne est encore en construction » et que les travaux de cartographie des risques, de diagnostic et de préconisation d’organisation sont« encore en cours ».

Paru dans Protection Sociale Informations, N° 949 du 22/10/2014

Humanis fusionne ses complémentaires

Actualité du 08/10/2014

AG2R - PÔLE MUTUALISTE. 

Actualité du 08/10/2014

Pour disposer d’une offre individuelle et collective destinée aux PME, Acoris Mutuelles a adhéré au pôle mutualiste d’AG2R La Mondiale. Présente en Lorraine et en Franche-Comté, la mutuelle compte plus de 126 000 personnes protégées (dont 40 % sous forme de contrats collectifs).